様式第１号（第２条関係）

危険物	仮貯蔵 仮取扱い	承認申請書
年 月 日 松浦市消防本部 消防長 様 申 請 者 住 所 （電話 ） 氏 名 ㊞
危険物の 所有者、管理者 又は占有者	住所	電話 （ ）
氏名
仮貯蔵・仮取扱いの場所	所在地 ・ 名称
危険物の類、品名及び最大数量	指定数量の倍数	倍
仮貯蔵・仮取扱いの方法
仮貯蔵・仮取扱いの期間	年 月 日から 年 月 日まで 日間
管理の状況
現場管理責任者	住所	緊急連絡先 （ ）
氏名
仮貯蔵・仮取扱いの理由及び期間経過後の処理
その他必要事項
※ 受 付 欄	※ 経 過 欄	※ 手 数 料 欄
承認年月日 承認番号

備考 １ 法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。

２ 案内図、配置図、平面図、構造図その他関係書類を添付すること。

３ ※印の欄は、記入しないこと。